姓   名

性别

身份证号

出生年月

政治面貌

民族

文化程度

工作单位及职务

级  别

若在职、任现职时间

若退休、退休时间

拟兼职社会组织名称

拟任社会组织职务

已在本组织任职届数

是否任法定

代表人

兼任社会组织类型

1、社会团体：（   ）

2、民办非企业单位（社会服务机构）：（   ）

3、基金会：（   ）

在其他

社会组织

兼职情况

1、无兼职（   ）。

2、有兼职（   ）。兼职的社会组织及职务：

（1）___________________________________

（2）__________________________________

（3）___________________________________

社会

组织

意见

经理事会（常务理事会）讨论通过，拟推荐_________同志为本组织_______________候选人，请予以审批。

（盖章）

年    月  日

本人所在单位

意见

（盖章）

年    月    日

业务主管单位意见

（盖章）

年    月    日

上级组织人事

部门意见

（盖章）

年    月  日